Shopping Cart
Your Cart is Empty
Quantity:
Subtotal
Taxes
Shipping
Total
There was an error with PayPalClick here to try again
CelebrateThank you for your business!You should be receiving an order confirmation from Paypal shortly.Exit Shopping Cart

GIVE NOTICE LTD                    Placement Form

Date:                                                  Project State:                                                                                     

Name:                                                                                                                                                          

Address:                                                                                                                                                      

Telephone:                                                        Fax:                                                                                    

Did you furnish: [ ] Materials [ ] Labor [ ] Both Date of PO/Contract:                                                      

Date of First Furnishing:                                Date of Last Furnishing:                                                      

Orig. Amt of Contract:                                              Claim Amt:                                                               

Is the project ongoing: [ ] Yes [ ] NO

Your Project Number:                                                        

Name of Customer(Debtor):                                                                                                                        

Please attach if available: Invoices, Contract or Purchase Order, Copy of Bond,

Preliminary Notice, Notice of Commencement, POD; (When needed)

PROJECT INFORMATION:

                                              Please prepare: [ ] Notice to Owner/Preliminary Notice

                                                                        [ ] Lien &/or Bond Claim

                                                                        [ ] Stop Notice, Miller Act

                                                                        [ ] Intent to Lien

                                                                        [ ] Notice of Unpaid Balance

Project Name:                                                                                                                                              

Job site Address:                                                                                                                                          

City, State, Zip Code:                                                                                                                                  

General Contractor:                                                                                                                                     

Address:                                                                                                                                                       

City, State, Zip Code:                                                                                                                                  

Subcontractor:                                                                                                                                             

Address:                                                                                                                                                      

City, State, Zip Code:                                                                                                                                  

Owner/Lessee:                                                                                                                                             

Address:                                                                                                                                                      

City, State, Zip Code:                                                                                                                                  

Bond Company:                                                                                                                                          

Address:                                                                                                                                                       

City, State, Zip Code:                                                                                                                                  

Bond #:                                                                                                                                                        

Construction Lender:                                                                                                                                   

Address:                                                                                                                                                      

City, State, Zip Code:                                                                                                                                  

Loan Number #:                                                                                                                                           

The undersigned authorizes the filing of a notice, lien or claim on the behalf of the said Claimant. It is the responsibility of the undersigned to ensure accuracy of information and sufficient time allowance for filing. GIVE NOTICE LTD or Local Counsel are not responsible for any inaccurate information provided, lack of information, or insufficient time allowance for filing.

Submitted by:                                                                                                                                                 

Please print name and title:

____________________________________________________________________________

Date:                                                          

GIVE NOTICE LTD

962 Lancaster Drive

Medina, OH 44256

Phone: 330.288.8556

Cell: 440.781.6195

/
Lightbox image